Después de la cirugía de vejiga, ¿qué?

Hasta el 40% de los pacientes pueden requerir una operación radical para tratar su cáncer de vejiga invasivo. Qué tipo de terapia conviene sumar antes y después de la cirugía para aumentar la sobrevida de los pacientes.

La mayoría de los carcinomas uroteliales se pueden controlar mediante procedimientos mínimamente invasivos porque residen en la superficie de la vejiga y no son agresivos. Sin embargo, en 1 de cada 3 o 4 casos, el cáncer penetra hasta las capas más profundas de la vejiga. Cuando el tumor invade la capa muscular o se disemina por la pelvis, el tratamiento debe ser más drástico: se impone una cirugía radical sin lugar a dudas. Pero los especialistas todavía discuten qué debe hacerse antes y después de la operación para mejorar la sobrevida del paciente y evitar las metástasis que llevan a la muerte. 

Tras el diagnóstico de un cáncer que afecta a la vejiga en forma invasiva, se indica generalmente una cirugía radical que extraiga no sólo la vejiga sino también los ganglios linfáticos y otros órganos adyacentes en la pelvis. De acuerdo al nivel de riesgo del tumor, se recomiendan también distintos tipos de quimioterapia, radioterapia y, últimamente, también inmunoterapia. 

A pesar de todos los avances oncológicos de la actualidad,  todavía no resulta claro cuál es el mejor tratamiento previo y posterior a la operación de vejiga, es decir, cuál evita la recurrencia del cáncer y mejora la sobrevida de los pacientes en mayor riesgo. Algunos ensayos clínicos en curso ofrecerán más temprano que tarde una respuesta. 

Cirugía radical

La decisión sobre la mejor terapia para el cáncer invasivo de vejiga depende de muchos factores, entre los cuales figura el TMN, que es la clasificación del tumor de acuerdo con su estadio y extensión. Cuando el estadio es mayor a T2, y el tumor se ha extendido hacia la capa muscular o más allá, se recomienda extraer rápidamente la vejiga (cistectomía). 

La remoción total de la vejiga que se recomienda en los carcinomas uroteliales invasivos musculares (MIUC, por sus siglas en inglés) es una cirugía compleja, ya que no sólo implica la minuciosa extracción de los ganglios linfáticos adyacentes a la vejiga (que en el 25% de los casos contienen células malignas al momento de la cirugía) sino que también incluye la extracción de la próstata, en los hombres, y varios órganos reproductivos en la mujer (útero, ovarios, trompas de Falopio, parte anterior de la vagina). Por eso se la denomina “cistectomía radical”. 

Además de extraer la vejiga, la operación debe derivar la orina al exterior del cuerpo en forma segura, ya sea utilizando una porción del intestino para reconstruir de algún modo la vejiga, ya sea colocando una bolsa externa a la salida de un agujero (stoma) dispuesto con tal fin en la pared abdominal. 

Terapias neoadyuvantes y adyuvantes

La cirugía de vejiga requiere una enorme readaptación por parte del paciente y, en la mitad de los casos, no alcanza por sí sola la curación definitiva del cáncer urotelial. Casi el 50% de los pacientes experimenta una recurrencia del cáncer 2 años después de la cirugía de vejiga. De ahí que los especialistas ensayen distinto tipo de tratamientos acompañantes. Algunos se realizan durante un par de meses antes de la cirugía (terapias neoadyuvantes) y otros se implementan después de la extirpación de la vejiga (terapias adyuvantes). 

En la mayoría de los casos de tumores invasivos de estadio II y III, se utiliza una quimioterapia estándar (cisplatino y gemcitabina, o una combinación de químicos conocidos por la sigla MVAC) para eliminar las células malignas o reducir el tamaño del tumor antes de la operación. En caso de que un paciente no tolere el cisplatino o tenga un estadio muy avanzado de la enfermedad, los especialistas pueden utilizar otros compuestos (metrotexato, doxorrubicina, vinplastina, plaxicatel, isfosfamida, docetaxel) como quimioterapia neoadyuvante. 

Otra opción es utilizar rayos para eliminar toda traza del tumor antes de hincar el bisturí, acompañando la radioterapia con una terapia hormonal o no.  También se pueden dirigir biofármacos específicos (como el erdifitinib) y fortalecer las defensas propias del organismo con una inmunoterapia basada en anticuerpos monoclonales como terapia neoadyuvante. 

Si se quiere garantizar que las células malignas que pueden haber quedado como residuo tras la cirugía no prosperen y hagan metástasis, existen también posibles terapias adyuvantes basadas en compuestos químicos (incluido el cisplatino) y se está experimentando con inmunoterapias de distinto tipo. 

Nuevos tratamientos post-cirugía

La inmunoterapia utiliza procesos del sistema inmunológico del organismo para combatir las estrategias de propagación del tumor. Los oncólogos hoy cuentan con distintos anticuerpos diseñados en el laboratorio para estimular directamente las respuestas defensivas del paciente o bloquear las señales bioquímicas que ayudan al tumor a escapar el patrullaje habitual de las células defensivas. 

Algunos de esos anticuerpos ya han sido aprobados como terapias neoadyuvantes en el cáncer de vejiga invasivo o metastático (por ejemplo, el pembrolizumab y el nivolumab), mientras que otros (como el atezolizumab) están en experimentación para ser empleados como adyuvantes, tras la operación de remoción de la vejiga y en pacientes que hayan recibido quimioterapia con cisplatino o no. 

Todas las terapias adyuvantes  tienen como objetivo evitar la recurrencia del cáncer tras la cirugía y aumentar la sobrevida de los pacientes –que en algunos cánceres de vejiga puede ser de 36% a los 5 años, o menos- además de contener la propagación de las células tumorales más allá de la región abdominal (metástasis). 

Todavía muchas inmunoterapias están en experimentación y todas generan efectos adversos, al igual que la quimioterapia. Pero su promesa es causar menos incomodidades al paciente al mismo tiempo que aumentan su supervivencia libre de síntomas.  Las inmunoterapias adyuvantes  que se experimentan actualmente tras la cirugía de vejiga deberán mostrar  en ensayos clínicos que el beneficio para los pacientes es significativo si quieren ser adoptadas en la práctica oncológica. La esperanza es que puedan ser implementadas después de la cistectomía radical sin necesidad de quimio o radioterapia acompañante. 

Personas recientemente operadas de cáncer de vejiga pueden postularse para participar del estudio de un nuevo tratamiento postcirugía

Científicos estudian la eficacia de la inmunoterapia luego de una operación radical de cáncer de vejiga. Este tratamiento postcirugía podría evitar la reincidencia tumoral. Personas que se realizaron recientemente una extracción total de la vejiga pueden postularse para participar de esta investigación clínica denominada IMvigor011.

En este estudio de Fase III, doble ciego, multicéntrico, aleatorizado se comparará el atezolizumab (anticuerpo anti-PDL1) versus placebo como terapia adyuvante en pacientes diagnosticados con cáncer de vejiga con invasión muscular de alto riesgo y que presentan ADNct positivo después de una cistectomía (extracción radical de vejiga). Para recibir más información, escribir un mail a info@unensayoparami.org

Referencias bibliográficas: 

American Cancer Society. Quimioterapia para el cáncer de vejiga. 2022. https://www.cancer.org/es/cancer/cancer-de-vejiga/tratamiento/quimioterapia.html

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