Melhorando o efeito na apoptose tumoral com o uso de pentoxifilina em pacientes com linfoma de Hodgkin

O Linfoma de Hodgkin (LH) é uma neoplasia derivada de células B que envolve os linfonodos e o sistema linfático. No México, o HL é o sétimo câncer com as maiores taxas de incidência e o nono com a maior mortalidade. A incidência desta patologia tem distribuição bimodal, com o primeiro pico de aparecimento entre adolescentes e adultos jovens na faixa etária que vai dos 15 aos 35 anos, seguido de um segundo pico em adultos com 55 anos ou mais. Essa neoplasia é caracterizada pela presença de células de Reed-Sternberg (HRS), que se distinguem por serem grandes com núcleos multinucleados ou bilobados e serem derivadas de linfócitos B do centro germinativo. Eles têm uma perda parcial do fenótipo B e marcadores de linhagem clássica. Eles abrigam mutações que ativam a via NF-κB, que regula fatores antiapoptóticos, a expressão de citocinas pró-inflamatórias e a reprogramação de células B. Pacientes com LH frequentemente apresentam linfadenopatia assintomática, indolor e lentamente progressiva. Também pode haver sintomas sistêmicos, como sintomas B, que são definidos pela presença de sudorese noturna profunda, perda de peso inexplicável de > 10% do peso corporal total nos 6 meses anteriores ao diagnóstico e febre persistente ou recorrente ≥ 38°C. A biópsia excisional de linfonodos potencialmente envolvidos é o padrão-ouro para estabelecer o diagnóstico de LH. É realizado um estudo histopatológico, no qual deve ser encontrada a presença de células HRS diagnósticas em um microambiente adequado e a expressão de CD30 e CD15. O tratamento é implementado com base no estágio da doença, com estágios limitados sendo uma fase inicial com quimioterapia seguida de uma fase de consolidação com ou sem radioterapia direcionada. Em estágios favoráveis limitados, recomenda-se a aplicação de 2 a 3 ciclos de quimioterapia ou 4 ciclos para aqueles com estágios desfavoráveis limitados. O esquema com melhores taxas de cura é o ABVD (adriamicina ou doxorrubicina, bleomicina, vimblastina e dacarbazina). Para doença avançada, a aplicação de 6 ciclos de quimioterapia combinada utilizando o esquema BEACOPP (bleomicina, etoposídeo, doxorrubicina ou adriamicina, ciclofosfamida, vincristina, procarbazina e prednisona). A pentoxifilina (PTX) é um inibidor não específico da fosfodiesterase pertencente à família das metilxantinas. Foi relatado que o PTX pode aumentar a eficácia de certas drogas antitumorais através da inibição do NF-κB. Isso pode impedir a fosforilação da serina 32 do inibidor de NF-κB (I-κB), impedindo assim a atividade do NF-κB e sendo capaz de ativar certos genes pró-apoptóticos. Além disso, o PTX é capaz de sensibilizar células multirresistentes por meio da regulação negativa da glicoproteína P. A eficácia do PTX tem sido relatada, tanto in vitro quanto in vivo, no aumento da apoptose induzida por alguns quimioterápicos como doxorrubicina, cisplatina e adriamicina, tanto em células de leucemia humana quanto em células de câncer cervical e aumento da sobrevida em modelos murinos de linfoma. Também foi demonstrado que o PTX diminui a expressão de Bcl-2 e Bcl-XL. Eles também induzem a liberação de citocromo C e caspases 3, 9 e clivagem de caspase 8, resultando em aumento da apoptose na linhagem celular de leucemia humana U937. O PTX também consegue inibir significativamente a senescência celular, estado induzido pela quimioterapia, que, embora caracterizada pela não replicação das células, continua viva, facilitando o crescimento tumoral. A fortilina é uma proteína de 172 aminoácidos que pode ser encontrada no citosol, núcleo, espaço extracelular, mitocôndrias e sangue periférico. Em 2010, I. Sirois et al. identificaram a presença de fortilina como a proteína mais abundante em nanovesículas secretadas por células apoptóticas. Além disso, foi possível demonstrar uma das funções extracelulares da fortilina no contexto da apoptose, uma vez que essas nanovesículas secretadas pelas células apoptóticas foram capazes de induzir um fenótipo antiapoptótico independente do tipo celular em questão. Em um estudo conduzido por Sinthujaroen et al., foi avaliado o potencial uso da fortilina sérica como biomarcador periférico associado à apoptose. A fortilina mostrou estar presente no sangue periférico de participantes saudáveis e pacientes com tumores malignos sólidos. Naqueles sem neoplasias, os valores médios foram de 75,57 ± 45,79 ng/mL, sem diferença significativa entre sexo ou idade. Da mesma forma, os níveis séricos deste foram medidos em pacientes com câncer antes e após a administração de drogas quimioterápicas ou radioterapia e um aumento de 2,4 vezes em seus níveis séricos foi observado após o tratamento. A fortilina sérica foi considerada um biomarcador único de apoptose in vivo, portanto, correlaciona-se que altos níveis séricos estão associados a maior apoptose tumoral. No contexto que deu origem a este estudo, foi realizado um estudo piloto onde foram avaliados os efeitos do uso de PTX durante a janela de esteroides na indução da remissão em pacientes pediátricos com diagnóstico recente de leucemia linfocítica aguda (LLA). Para este estudo, os pacientes foram classificados em 3 grupos: Grupo 1 tratado apenas com prednisona (PRD), Grupo 2 tratado com uma combinação de PRD/PTX e Grupo 3 com controle saudável. Diferenças significativas foram observadas na taxa de apoptose após o tratamento entre os grupos tratados apenas com PRD e aqueles tratados em conjunto com PTX, com maior porcentagem observada no grupo 2 tratado com PTX (PTX 16,5±6,04% vs. PRD 9,2±3,1; p =<0,001). Além disso, foi demonstrado que o tratamento combinado de PRD com PTX proporciona maiores porcentagens de apoptose em células leucêmicas em comparação ao tratamento individual com PRD, mostrando que o PTX pode aumentar a morte celular induzida por glicocorticóides em pacientes pediátricos com LLA. Nesse mesmo grupo de pacientes, foi avaliado o efeito do PTX na expressão de genes associados à apoptose. Evidenciou-se uma diferença significativa entre o número de genes que são regulados, tanto para cima quanto para baixo, quando o PTX é adicionado em relação ao tratamento com PRD isolado. Entre os genes que foram modificados em sua expressão pelo tratamento com PTX/PRD, estavam aqueles associados a FOXO3A, receptores de TNF, genes associados a DISC, como FADD, e genes caspase-8 e -10. Os genes encontrados para serem regulados negativamente foram associados com BCL-2, a via NF-κB e CDKN2A. No entanto, também houve downregulation de genes pró-apoptóticos (JUN, LTA, AKT, TRAF3 e PMAIP1) e upregulation de alguns antiapoptóticos (BRIC3 e CFLAR). O câncer é uma das principais causas de morbidade e mortalidade em crianças e adolescentes em todo o mundo. No México, é considerado um dos maiores problemas de saúde pública em pacientes pediátricos, pois representa a primeira causa de morte nessa faixa etária. O LH compreende 6% de todos os cânceres infantis. Embora taxas de cura de até 90-95% sejam relatadas atualmente em estágios iniciais, apenas 30% dos pacientes são encontrados nesses estágios no momento do diagnóstico, deixando uma grande porcentagem de pacientes em estágios avançados ao diagnóstico. Para este último grupo, os tratamentos atualmente disponíveis só alcançaram taxas de cura de aproximadamente 75% dos casos. Além disso, as opções terapêuticas são baseadas em quimioterápicos e radioterapia, que repercutem nos pacientes tanto a curto quanto a longo prazo. Entre os principais efeitos adversos associados estão as cardiomiopatias, doença coronariana, toxicidade pulmonar e o desenvolvimento de neoplasias secundárias, tanto hematológicas quanto sólidas; estes constituem uma das principais causas de mortalidade em sobreviventes de longo prazo. Com base nos efeitos antitumorais do PTX e parte da fisiopatologia do LH, a administração do PTX em combinação com as drogas utilizadas no esquema quimioterápico padrão para o tratamento do LH é proposta como estratégia farmacológica para aumentar a taxa de apoptose em células de linfoma durante o tratamento de pacientes pediátricos e adolescentes/adultos jovens com diagnóstico recente de LH. Desta forma, espera-se que o aumento da morte celular tenha um impacto positivo na resposta clínica e na sobrevida global e livre de eventos dos pacientes, além de dar origem a futuras pesquisas onde este fármaco seja utilizado em conjunto com tratamentos atuais para diferentes neoplasias hematológicas, como o linfoma não Hodgkin. Os pesquisadores levantam a hipótese de que a pentoxifilina, quando usada em conjunto com agentes quimioterápicos, consegue potencializar o efeito que este tem na indução da apoptose de células tumorais in vitro e em pacientes com linfoma de Hodgkin, o que leva a uma melhora na sobrevida e na resposta clínica. O objetivo do estudo é avaliar o efeito potencializador da apoptose celular gerado pelo uso combinado de pentoxifilina com quimioterápicos em pacientes com linfoma de Hodgkin durante tratamento farmacológico. O universo de estudo serão pacientes pediátricos, adolescentes e adultos jovens com diagnóstico recente de linfoma de Hodgkin sem tratamento prévio, do Serviço de Oncologia e Hematologia Pediátrica do Hospital Civil de Guadalajara Dr. Juan I. Menchaca e do Hospital Civil de Guadalajara Frei Antonio Alcade no Serviço de Hematologia do Adulto. O tamanho da amostra foi avaliado com base na fórmula de tamanho amostral para uma determinada proporção, considerando a proporção obtida no protocolo "Remissão muito precoce e apoptose aumentada com o uso de pentoxifilina em crianças com leucemia linfoblástica aguda" (Salceda Rivera et al., 2020 ). Para obter resultados estatisticamente significativos, obteve-se um tamanho amostral de 30 pacientes, considerando uma proporção de 99%. Os pacientes serão classificados em dois grupos de estudo: Grupo A: Pacientes com tratamento convencional baseado no esquema quimioterápico OEPA/COPDAC, ABVD ou BEACOPP mais placebo, durante os dois primeiros ciclos de quimioterapia. Grupo B: pacientes com tratamento convencional baseado no esquema quimioterápico OEPA/COPDAC, ABVD ou BEACOPP mais pentoxifilina, durante os dois primeiros ciclos de quimioterapia. A dose de pentoxifilina é de 20 mg/kg/dia (dose máxima de 1200 mg), que será indicada por via oral, sem mastigar ou esmagar, preferencialmente com alimentos. Será administrado uma hora antes do restante dos medicamentos que fazem parte do respectivo esquema quimioterápico. Três amostras de sangue venoso periférico serão obtidas dos pacientes antes do início do tratamento (dia 0), ao final do primeiro ciclo de quimioterapia (dia 30) e ao final do segundo ciclo (dia 60). Níveis plasmáticos de biomarcadores indiretos de apoptose (fortilina e citocromo c) serão determinados por ELISA; os resultados serão representados como média ± desvio padrão em pg/mL. A resposta clínica será avaliada comparativamente com base no exame físico e nos dados fornecidos pela ficha clínica. Da mesma forma, uma tomografia por emissão de pósitrons (PET) ou Tomografia Axial Computadorizada será realizada no momento do diagnóstico (dia 0) e no final do segundo ciclo de quimioterapia (dia 60). A sobrevida livre de eventos será avaliada pelo teste de log-rank de Kaplan-Meier. Finalmente, os efeitos adversos serão determinados de acordo com os Critérios de Terminologia Comum para Eventos Adversos. Além disso, será determinado se a presença de um efeito adverso está correlacionada ao uso de pentoxifilina usando algoritmos de causalidade Karch & Lasagna, Naranjo e FDA para reações adversas a medicamentos. Os dados serão representados como a média ± desvio padrão dos valores obtidos. Os dados obtidos serão analisados por estatística inferencial utilizando o teste U de Mann-Whitney para dados paramétricos. Para variáveis qualitativas, serão utilizadas tabelas de contingência, para uso de Xi ao quadrado, além de regressão linear múltipla, pois serão utilizadas multivariáveis. O teste estatístico kappa(k) será utilizado para medir a força de concordância entre os algoritmos de causalidade. Será considerada diferença estatisticamente significativa entre os dados quando o valor de p for menor que 0,05.