Efeitos do edoxabano na agregação plaquetária

1. Introdução: A doença arterial coronariana estável (SCAD) é a principal causa de mortes atribuíveis a doenças cardiovasculares nos Estados Unidos. São esperados 720.000 novos eventos coronários - definidos como o primeiro infarto agudo do miocárdio (IAM) hospitalizado ou morte por SCAD - e aproximadamente 335.000 eventos recorrentes por ano. Pacientes que sobrevivem à fase inicial da síndrome coronariana aguda (SCA) permanecem sob risco de complicações cardíacas: morte súbita, (re) infarto ou angina de repouso recorrente, complicações relacionadas ao desenvolvimento de trombose coronariana. A causa mais comum de trombose coronária é a ruptura da placa seguida por erosão da placa. A ruptura da placa representa um estímulo tanto para a trombose quanto para a coagulação, pois a trombina ativa as plaquetas e converte o fibrinogênio em fibrina, característica do trombo arterial "branco". Portanto, o processo de geração do trombo arterial envolve tanto a agregação plaquetária quanto a coagulação do sangue. A importância do sistema de coagulação subjacente às complicações da placa foi abordada por Ardissino et al. no uso global de estratégias para abrir artérias coronárias ocluídas (GUSTO) IIb, um estudo de coorte multicêntrico prospectivo que avaliou a importância da geração de trombina persistentemente elevada para o desfecho em 319 pacientes consecutivos com SCA. Neste estudo, os autores concluíram que após um episódio de SCA, os níveis de geração de trombina foram significativamente correlacionados com um pior resultado em forma de U. Orbe et al. mostraram que pacientes com história prévia de SCA em tratamento com antiagregantes plaquetários geravam maior quantidade de trombina, mais cedo e mais rápido, quando comparados a pacientes estáveis. Seus resultados sugerem que esses pacientes poderiam se beneficiar de agentes antitrombóticos / anticoagulantes mais potentes para prevenir a ativação e geração de trombina. Diferentes medicamentos anticoagulantes têm sido estudados para prevenção secundária após SCA para reduzir a mortalidade e a recorrência de eventos isquêmicos. Os inibidores do fator X ativados diretamente (inibidores do fator Xa) antagonizam a geração de trombina. Dois representantes desta classe (rivaroxabana e apixabana) foram avaliados no contexto da ACS: Atlas ACS-2, um estudo de fase III, foi projetado para avaliar o efeito da rivaroxabana em baixas doses (2,5-5 mg duas vezes ao dia), versus placebo em 15.526 pacientes com SCA recente. O desfecho primário composto de morte cardiovascular, IAM ou acidente vascular cerebral foi significativamente reduzido com ambas as doses em comparação com o placebo (8,9% vs. 10,7%, HR 0,84 P = 0,008). Os eventos hemorrágicos maiores foram maiores com rivaroxabana em ambas as doses quando comparados com o placebo (2,1% vs. 0,6%, P <0,001); houve menos eventos hemorrágicos fatais com a dose mais baixa de rivaroxaban em comparação com a dose mais alta (0,1% vs. 0,4%, respectivamente, P = 0,04). APPRAISE-2 foi um estudo de fase III randomizado, duplo-cego, controlado por placebo que comparou o apixaban (5 mg duas vezes ao dia) com o placebo, além da terapia antiplaquetária padrão, em pacientes com SCA recente. Foi descontinuado prematuramente após o recrutamento de 7.392 pacientes porque os eventos hemorrágicos maiores foram significativamente maiores no grupo de apixabana (1,3% apixabana vs. 0,5% controle, HR 2,59; P = 0,001) na ausência de uma redução de contrapeso em eventos isquêmicos recorrentes: desfecho primário (morte cardiovascular, IAM ou acidente vascular cerebral isquêmico) Taxa de eventos de 7,5% no grupo de apixabana v. 7,9% no grupo placebo, HR 0,95; P = 0,51. Em pacientes com SCAD, o estudo COMPASS de fase III envolveu 27.395 indivíduos randomizados para receber rivaroxabana 2,5 mg duas vezes ao dia mais aspirina (AAS) 100 mg uma vez ao dia, rivaroxabana 5 mg duas vezes ao dia ou ASA 100 mg uma vez ao dia. A incidência do endpoint primário composto de morte cardíaca, acidente vascular cerebral ou IAM foi significativamente menor no grupo rivaroxaban mais aspirina em comparação com o grupo somente aspirina (4,1 versus 5,4%; HR = 0,76; P <0,001). Por outro lado, os eventos hemorrágicos maiores foram significativamente maiores no grupo rivaroxaban mais aspirina em comparação com o grupo somente aspirina (HR 1,7; P <0,001), mas os eventos hemorrágicos intracranianos e fatais foram semelhantes em ambos os grupos. Em pacientes com indicação de anticoagulação após um episódio de SCA (por exemplo, pacientes com fibrilação atrial), as diretrizes recomendam o uso de terapia antitrombótica tripla (antiplaquetária dupla além de anticoagulante) inicialmente, seguida por terapia antitrombótica dupla por 1 mês a um ano, e após 1 ano, mantenha apenas o anticoagulante. Porém, em casos de risco isquêmico muito alto, principalmente se houver baixo risco hemorrágico, alguns optam por manter o antiplaquetário ao mesmo tempo e o antiplaquetário pode ser mantido. Portanto, a demonstração da atividade antiplaquetária em um inibidor do fator Xa seria útil, a fim de reforçar seu uso de forma isolada após o primeiro ano do episódio agudo, mesmo em pacientes com alto risco isquêmico. Foi demonstrado in vitro que o edoxaban, um inibidor direto do fator Xa, é um inibidor potente da agregação plaquetária induzida pelo fator tecidual e seu uso aumentou os efeitos antiplaquetários do clopidogrel e da aspirina. Apesar dessa demonstração in vitro, não há estudos in vivo analisando a ação desse fármaco na reatividade plaquetária. O presente projeto foi elaborado para fornecer informações sobre esta importante questão, analisando o papel do edoxaban na agregação plaquetária em pacientes com SCAD ou história de IAM há mais de 12 meses. 2.1 Objetivo primário: Comparar a agregabilidade plaquetária em pacientes com SCAD usando o método Multiplate-TRAP® no início do uso de AAS e após 10 ± 2 dias da associação de edoxabana e AAS. 2.2 Objetivo secundário: Comparação da agregabilidade plaquetária em diferentes cenários: 1.1.1 Medido por Multiplate-ADP®, Multiplate-Aspi® no início e após 10 ± 2 dias de edoxaban e ASA. 1.1.2 Medido por Multiplate-ADP®, Multiplate-Aspi® e Multiplate-TRAP® antes e após 10 ± 2 dias de edoxaban e clopidogrel em comparação com clopidogrel sozinho; 1.1.3 Medido por Multiplate-ADP®, Multiplate-Aspi® e Multiplate-TRAP® antes e após 10 ± 2 dias de edoxaban apenas em comparação com apenas AAS; 1.1.4 Medido por Multiplate-ADP®, Multiplate-Aspi® e Multiplate-TRAP® antes e após 10 ± 2 dias de edoxaban apenas em comparação com clopidogrel sozinho; 1.1.5 Medido por Multiplate-ADP®, Multiplate-Aspi® e Multiplate-TRAP® antes e após 10 ± 2 dias de edoxaban mais clopidogrel em comparação com 10 ± 2 dias de edoxaban e AAS. 2.3 Outros objetivos secundários: 1.1.6 Dosagem dos seguintes parâmetros: 1. Plaquetas imaturas totais (PCI) e frações (% FPI) e marcadores inflamatórios: PCR ultrassensível após cada fase de intervenção. 2. Tromboelastografia (TEG) após cada fase de intervenção. 3. Dosagem do inibidor do ativador do plasminogênio tipo 1 (PAI-1) e da atividade do fator Xa após cada fase de intervenção em que o edoxaban é administrado. 4. Analisar o objetivo principal do estudo nos seguintes subgrupos: - Gênero (masculino / feminino); - Diabetes (presença ou não); - Atual ou não fumante; - Idosos (≥ 65 anos) e não idosos. 3. Métodos: 3.1. Desenho do estudo: Estudo prospectivo, aberto, de intervenção, não randomizado, que será realizado no Instituto do Coração (InCor) HCFMUSP. Após a assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido, o paciente será submetido a exame físico e classificado pelo HAS-BLED de acordo com o risco de sangramento; em seguida, serão coletadas amostras de sangue para avaliação de segurança (hemograma completo, coagulação, provas de função renal e hepática). Os pacientes elegíveis para o estudo serão avaliados em mais cinco consultas, além da consulta de triagem. Em quatro das restantes visitas haverá diferentes intervenções (primeira visita, segunda visita, terceira visita e quarta visita). Os seguintes testes laboratoriais serão realizados no início e após cada fase de intervenção: Multiplate-ADP®, Multiplate-Aspi®, Multiplate-TRAP®, IPF e IPC; PCR ultrassensível e TEG. Especificamente, após as fases em que o edoxaban será administrado, os níveis de atividade de FXa e PAI-1 serão avaliados posteriormente. 3.2. Procedimentos do estudo: Durante as fases de intervenção, os pacientes elegíveis receberão sequencialmente AAS 100 mg 1x / dia + edoxaban 60 mg 1x / dia por um período de 10 ± 2 dias. Posteriormente, o AAS e o edoxaban serão suspensos e o clopidogrel 75 mg uma vez ao dia será administrado por 10 ± 2 dias (período de eliminação do AAS). Posteriormente, será associado a edoxaban 60 mg uma vez ao dia ao clopidogrel 75 mg uma vez ao dia por 10 ± 2 dias e, por fim, será administrado apenas edoxaban 60 mg uma vez ao dia por 10 ± 2 dias. Após o término das intervenções, o ASA 100 mg uma vez ao dia será reiniciado. Todos os medicamentos e procedimentos do estudo serão pagos integralmente pelos responsáveis pelo estudo, sem qualquer ônus para o Sistema Único de Saúde ou Saúde Suplementar. Critérios para interromper a medicação atual: O medicamento do estudo deve ser descontinuado em caso de sangramento maior, definido pela presença de pelo menos um dos seguintes critérios: queda no nível de hemoglobina maior ou igual a 2,0g / dL ou transfusão de dois ou mais unidades de concentrado de hemácias; sangramento de um local ou órgão crítico, como intracraniano, intraespinhal, intraocular, pericárdico, intraarticular, intramuscular com síndrome compartimental, retroperitoneal; ou hemorragia fatal. O sangramento que não atende aos critérios de sangramento importante, mas que foi associado a uma intervenção médica, um contato não programado (visita) com um médico ou associado a desconforto para o sujeito, como dor ou comprometimento das atividades da vida diária, será ser considerado clinicamente relevante, mas não sangramento grave. 3,3. Seleção: Os pacientes incluídos serão selecionados nos ambulatórios do Instituto do Coração (InCor) HCFMUSP e no banco de dados do Projeto Temático "Agregação e antiagregação plaquetária em pacientes com doença arterial coronariana" (SDC 4086/14/066; FAPESP 2014 / 01021-4) da Unidade de Doença Coronariana Aguda do InCor. 3.4. Critérios de inclusão: 1. Pacientes com idade entre 18 e 75 anos 2. Diagnóstico confirmado de DAC com ASA 100 mg uma vez ao dia. Serão considerados para o diagnóstico de SCAD: história pregressa de IAM tipo 1 (há pelo menos um ano), de acordo com a quarta definição universal de infarto do miocárdio e / ou angioplastia coronariana e / ou revascularização do miocárdio miocárdio e / ou coronário angiografia mostrando pelo menos 50% de obstrução em um dos principais vasos epicárdicos. 3. Acordo para assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. 3,5. Critérios de exclusão: - Sangramento clinicamente ativo ou sangramento clinicamente significativo no último ano. - Úlcera péptica ativa nos últimos 60 dias - História pregressa de sangramento gastrointestinal alto - Hemoglobina <10 g / dl na randomização; - Plaquetas <100.000 ou> 500.000 µ / L - Necessidade de punção lombar - Fibrilação atrial - Prótese valvar metálica - Intervenção coronária percutânea (ICP) nos últimos 3 meses com stent convencional e nos últimos 6 meses com stent farmacológico. - Revascularização cirúrgica do miocárdio (CRM) nos últimos 90 dias - Intervenção coronária percutânea (ICP) ou revascularização cirúrgica do miocárdio (CRM) planejada para os próximos 60 dias; - AVC hemorrágico anterior; - Insuficiência hepática moderada ou grave associada a distúrbios de coagulação (Child-Pugh B ou C) - Hipersensibilidade ao edoxaban ou aos componentes da fórmula; - Mulheres grávidas ou com potencial para engravidar; - Doença renal crônica: taxa de filtração glomerular estimada em <50 mL / min / 1,73m², calculada pela equação de Cockcroft-Gault; - Uso atual ou nos últimos 30 dias de terapia anticoagulante ou antiplaquetária, exceto AAS; - Peso <60 kg; - pontuação HAS-BLED ≥ 3 pontos; - Uso concomitante de inibidores da glicoproteína P como azitromicina, claritromicina, eritromicina, itraconazol, cetoconazol, verapamil, quinidina, exceto amiodarona; - Uso concomitante de indutores da glicoproteína P, como Rifampicina; - Abuso conhecido de álcool, drogas ou medicamentos nos 12 meses anteriores ao consentimento para este estudo; - Terapia do câncer 5 anos antes do consentimento para este estudo; - Medicamentos que aumentam ainda mais o risco de sangramento (como antiinflamatórios não esteróides). - Participação em outro estudo em até 30 dias após a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. 3,6. Procedimentos Amostras de sangue: Todas as amostras de sangue serão coletadas entre 8h00 e 12h00 (2 a 4 horas após a última ingestão do medicamento), após 30 minutos de repouso, por punção venosa antecubital com agulha calibre 21. Dentro de 2 horas após a coleta, testes de função plaquetária (Multiplate®) serão realizados. As demais amostras serão centrifugadas a 3.000 rpm, armazenadas em alíquotas e posteriormente congeladas a -80 graus Celsius para posterior análise por ensaio imunoenzimático (ELISA). Descrição dos testes laboratoriais: 1. Agregometria de eletrodos múltiplos - MEA (Multiplate® da Roche): um volume de 3,0 ml de sangue será coletado em um tubo de hirudina, 300 µL desta amostra serão diluídos em 300 µL de NaCl 0,9% e incubados em uma cubeta de teste a 37 ° C por 3 minutos. Em seguida, conforme recomendação do fabricante, a agregação plaquetária será induzida pela adição de ácido araquidônico (ASPItest), ADP (ADPtest) ou TRAP-6 (TRAPtest). A resposta de agregação plaquetária será registrada continuamente por 6 minutos. O aumento da impedância devido à fixação das plaquetas aos eletrodos é detectado para cada unidade sensora separadamente e transformado em unidades de agregação (UA) que são plotadas. Aproximadamente 8 UA correspondem a 1 Ohm. A agregação medida com Multiplate® é quantificada como AU e a área sob a curva (AUC) das unidades de agregação (AU * min). Multiplate® exibe e documenta traçados de agregação, fornecendo uma avaliação qualitativa da função plaquetária; 2. PCRus: será determinado pelo analisador automático IMMULITE (Immulite, DPC medLAB, Los Angeles, EUA). 3. O PAI-1 inibe a serina protease uroquinase (uPA) e o ativador do plasminogênio tecidual (tPA), resultando na inibição da fibrinólise. A elevação do PAI-1 plasmático foi descrita como um fator pró-trombótico em distúrbios tromboembólicos venosos e arteriais. Além disso, níveis elevados de PAI-1 estão associados a um aumento da incidência de síndromes coronárias agudas. A determinação do PAI-1 plasmático será realizada por ELISA. 4. ROTEM: As propriedades viscoelásticas do coágulo, como formação do coágulo (tempo de coagulação e tempo de formação do coágulo), força do coágulo (firmeza máxima do coágulo), ângulo alfa e lise do coágulo, serão determinadas usando o dispositivo delta ROTEM (Laboratório de Instrumentação, Bedford, MA, EUA). 5. Anti-XA: O método cromogênico Anti-Xa Líquido será realizado com calibradores e controles específicos para edoxaban, fabricante Stago (Diagnostica Stago, França) em equipamentos automatizados de coagulação STA-R® e STA Compact® (Diagnostica Stago, França) . STA® Liquid Anti-Xa é destinado à determinação quantitativa em plasma de edoxaban, medindo sua atividade anti-Xa direta em um estudo de competitividade. Os níveis de edoxabana são dados em ng / mL. O limite de detecção no STA-R® e STA Compact® é de 20 ng / mL e a faixa de linearidade se estende até 400 ng / mL. O teste será realizado em plasma pobre em plaquetas (PPP). 4. Tamanho da amostra Publicações anteriores analisando a agregação plaquetária em pacientes com DAC por Multiplate-TRAP® (Roche) mostraram uma reatividade plaquetária média de 102 ± 26 AUC. Assumindo que o desvio padrão da diferença é o mesmo desvio padrão da média e uma diminuição de 20% na agregabilidade plaquetária após o uso de edoxaban, um erro alfa de 0,01 bicaudal (considerando o ajuste de multiplicidade por Bonferroni - ver abaixo) e um poder de 95%, obteve-se um tamanho de amostra de 57 pacientes. Com base nesses cálculos e considerando as possíveis perdas de seguimento (aproximadamente 20%), propomos uma amostra de 70 pacientes a serem analisados neste estudo. 5. Análise estatística Os resultados serão apresentados em número e porcentagem (variáveis categóricas); as variáveis contínuas serão apresentadas como médias ± DP (distribuição gaussiana) ou medianas e valores interquartis (distribuição não gaussiana). Devido ao design pareado, os grupos de interesse não serão independentes uns dos outros. Por isso, as comparações entre elas em relação às variáveis contínuas serão feitas por meio do teste t de Student para amostras pareadas, para variáveis com distribuição normal, ou do teste de postos sinalizados de Wilcoxon, para variáveis de distribuição não gaussiana. Devido à multiplicidade de hipóteses (5 no total), o cálculo do tamanho da amostra já foi ajustado por Bonferroni, levando a um erro geral tipo 1 de 5%. Portanto, para cada comparação individual (edoxaban + aspirina versus aspirina, edoxaban + clopidogrel versus clopidogrel, etc.), p <0,01 será considerado estatisticamente significativo. Em relação aos testes, o ajuste da multiplicidade levará em consideração o Multiplate-TRAP®, enquanto o Multiplate-ADP® e o Multiplate-Aspi® serão considerados exploratórios. 6. Questões éticas: Este protocolo está de acordo com as recomendações contidas na Declaração de Helsinque e foi aprovado, juntamente com o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (anexo), pelo Comitê Científico do InCor e pelo Comitê de Ética em Pesquisa do HC / FMUSP ( CAAE: 43768921.6.0000.0068).